Antes da nossa primeira conversa, preciso conhecer sua perspectiva.

Este questionário leva cerca de 12 minutos. Responda sozinho(a), com calma e honestidade — não existe resposta certa.

Seu nome completo

Parte 1 de 6 · Sobre você

Identificação

Idade

Profissão

Vocês têm filhos? Quais idades?

Há quanto tempo estão juntos? E morando juntos/casados?

Vocês já fizeram terapia de casal antes?

Você faz (ou já fez) terapia individual? Usa alguma medicação psiquiátrica?

Parte 2 de 6 · A história de vocês

Como tudo começou

A forma como um casal conta a própria história diz muito sobre o presente.

Como vocês se conheceram? O que te atraiu nele(a) naquela época?

Quando as coisas começaram a ficar difíceis? O que mudou?

Parte 3 de 6 · O relacionamento hoje

O quanto cada frase descreve sua relação

1 = discordo totalmente · 5 = concordo totalmente

De 0 a 10, qual sua satisfação geral com o relacionamento hoje?

Parte 4 de 6 · Áreas de tensão

Onde estão os principais atritos?

Escolha até 3 áreas.

Se marcou "outra", qual?

Parte 5 de 6 · Perguntas diretas

Algumas perguntas que exigem honestidade

Lembre: nada disto será compartilhado com seu parceiro(a) sem sua autorização.

De 0 a 10, quanto você está motivado(a) a investir nesta relação hoje?

Nos últimos 6 meses, você pensou seriamente em separação?

Existe algo importante que seu parceiro(a) não sabe e que afeta a relação?

Você não precisa dizer o que é agora — falaremos na sessão individual.

Nas brigas, já houve empurrões, agressão física, ameaças, objetos quebrados ou medo do parceiro(a)?

O uso de álcool ou outras substâncias — seu ou do parceiro(a) — preocupa você?

Nas últimas semanas, você teve pensamentos de se machucar ou de tirar a própria vida?

Obrigado pela confiança em responder isso. Vamos conversar sobre esse ponto com prioridade. Se em algum momento a angústia apertar antes da nossa sessão, o CVV atende 24h, gratuitamente, pelo telefone 188.

Parte 6 de 6 · Para terminar

Duas perguntas para pensar com calma

Se esta terapia funcionar, o que estará diferente na vida de vocês daqui a 6 meses?

Qual você reconhece ser a sua parcela de contribuição para os problemas atuais?

✓

Recebido.

Obrigado pela sua honestidade — ela é o ponto de partida do trabalho. Suas respostas ficam em sigilo comigo. Nos vemos na primeira sessão.

— Daniel Rosenthal · Terapeuta

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